Indmeldelsesblanket

If you are human, leave this field blank.

Fieldset

Navn

Fødselsdato (dd.mm.åå)

Gade

Postnr. & By

Telefonnr. (vælg ét nummer) +45

E-mail

Jeg har været medlem før

Ja

Nej

Jeg er medlem af en lokalklub

Ja

Nej

Hvis Ja, hvilken lokalklub?

Navn på ægtefælle/samlever uden stemmeret

Navn på ægtefælle/samlever med stemmeret (+ kr. 75,-)

Ægtefælles/samlevers fødselsdato (dd.mm.åå)

Navn på hjemmeboende barn under 18 år

Fødselsdato (dd.mm.åå)

Navn på hjemmeboende barn under 18 år

Fødselsdato (dd.mm.åå)

Hjemmeboende barn over 18 år (+ kr. 75,-)

Fødselsdato (dd.mm.åå)

Hjemmeboende barn over 18 år (+ kr. 75,-)

Fødselsdato (dd.mm.åå)

Jeg skal betale:

Kr. 840,-

Kr. 915,-

Kr. 990,-

Kr. 1.065,-

Medlemsskabet betalt via:

Overført til Jyske bank reg. 5061kontonr. 1098836

Check indsendt

Evt. bemærkninger:

Anti SPAM *

reCAPTCHA is required.

Send nu